รายละเอียดผู้เข้ารับบริการปรึกษาเชิงจิตวิทยา Counseling Evaluation FormEmailชื่อเล่นชื่อนามสกุลอายุเบอร์โทรศัพท์ที่อยู่รหัสไปรษณีย์จังหวัดเคยเข้าพบนักจิตบำบัดหรือจิตแพทย์มาแล้วหรือไม่ เคย ไม่เคยหากมีเหตุฉุกเฉินติดต่อ (กรุณากรอก ชื่อ และ เบอร์มือถือ)แบบประเมินภาวะซึมเศร้า PHQ-9 ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้ บ่อยแค่ไหน1.เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร ไม่มีเลย เป็นบางวัน (1-7 วัน) เป็นบ่อย (มากกว่า 7 วัน) เป็นทุกวัน2.ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้ ไม่มีเลย เป็นบางวัน (1-7 วัน) เป็นบ่อย (มากกว่า 7 วัน) เป็นทุกวัน3.หลับยาก หรือหลับ ๆ ตื่น ๆ หรือหลับมากไป ไม่มีเลย เป็นบางวัน (1-7 วัน) เป็นบ่อย (มากกว่า 7 วัน) เป็นทุกวัน4.เหนื่อยง่าย ไม่ค่อยมีแรง ไม่มีเลย เป็นบางวัน (1-7 วัน) เป็นบ่อย (มากกว่า 7 วัน) เป็นทุกวัน5.เบื่ออาหาร หรือ กินมากเกินไป ไม่มีเลย เป็นบางวัน (1-7 วัน) เป็นบ่อย (มากกว่า 7 วัน) เป็นทุกวัน6.รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลว หรือทำให้ครอบครัวผิดหวัง ไม่มีเลย เป็นบางวัน (1-7 วัน) เป็นบ่อย (มากกว่า 7 วัน) เป็นทุกวัน7.สมาธิไม่ดี เวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ ไม่มีเลย เป็นบางวัน (1-7 วัน) เป็นบ่อย (มากกว่า 7 วัน) เป็นทุกวัน8.พูดช้า ทำอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่าย ไม่สามารถอยู่นิ่งได้ เหมือนที่เคยเป็น ไม่มีเลย เป็นบางวัน (1-7 วัน) เป็นบ่อย (มากกว่า 7 วัน) เป็นทุกวัน9.คิดทำร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี ไม่มีเลย เป็นบางวัน (1-7 วัน) เป็นบ่อย (มากกว่า 7 วัน) เป็นทุกวันTotal 9Qแบบประเมินการฆ่าตัวตาย (8Q) ในช่วงหนึ่งเดือนที่ผ่านมาจนถึงวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่1.คิดอยากตาย หรือ คิดว่าตายไปจะดีกว่า ไม่มี มี2.อยากทำร้ายตัวเอง หรือ ทำให้ตัวเองบาดเจ็บ ไม่มี มี3.คิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย ไม่มี มี3A หากท่านคิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย....ท่านสามารถควบคุมความอยากฆ่าตัวตายที่ท่านคิดอยู่นั้นได้หรือไม่ หรือ บอกได้ไหมว่าคงจะไม่ทำตามความคิดนั้นในขณะนี้ ได้ ไม่ได้4.มีแผนที่จะซ่าตัวตาย ไม่มี มี5.ได้เตรียมการที่จะทำร้ายตนเอง หรือเตรียมการจะฆ่าตัวตายโดยตั้งใจว่าจะให้ตายจริง ๆ ไม่มี มี6.ได้ทำให้ตนเองบาดเจ็บ แต่ไม่ตั้งใจที่จะทำให้เสียชีวิต ไม่มี มี7.ได้พยายามฆ่าตัวตาย โดยคาดหวัง/ตั้งใจที่จะให้ตาย ไม่มี มี8.ตลอดชีวิตที่ผ่านมา ท่านเคยพยายามฆ่าตัวตาย ไม่มี มีTotal 8Qส่งข้อมูล
ABOUTCOUNSELINGPARENTING WORKSHOPCONTACT ติดต่อสอบถาม LINE ID myhomeatlast Facebook myhomeatlast Phone 092-988-2664 Email [email protected] Facebook-f Phone-alt Envelope
